74歲的張根水（化名）30年前確診結(jié)核性胸膜炎，吃了6個(gè)月的抗結(jié)核藥后癥狀消失，就沒(méi)有再?gòu)?fù)查和規(guī)范治療。往后的30年里，張根水下地干活就容易氣喘，還經(jīng)常感冒，今年11月底，張根水胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰加重，行走都費(fèi)力。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診斷“雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎、右側(cè)巨大包裹性膿胸”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療。

結(jié)核性胸膜炎未規(guī)范治療
胸腔長(zhǎng)出巨大“硬殼鴕鳥(niǎo)蛋”

  在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的推薦下，12月16日，張根水在兒子陪伴下來(lái)到長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院（南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院）胸外科、心臟大血管外科，科室主任、主任醫(yī)師袁躍西查看了張根水的胸部CT，清晰可見(jiàn)他的右側(cè)胸腔存在一個(gè)巨大的慢性包裹性膿胸，因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，病灶遷延不愈，包裹的纖維板已經(jīng)鈣化為一層厚厚的硬殼，膿腔里還有18×10cm機(jī)化的壞死組織，宛如一個(gè)“硬殼鴕鳥(niǎo)蛋”塞進(jìn)了他的胸腔。

術(shù)前CT

  袁躍西告訴患者及家屬，根據(jù)CT顯示，包裹性膿胸已經(jīng)嚴(yán)重壓迫到患者的右肺組織，阻礙了肺的擴(kuò)張，使肺功能受到限制，所以患者一活動(dòng)就喘不上氣。“這是由結(jié)核桿菌感染后未規(guī)范治療、遷延不愈造成的慢性膿胸。”袁躍西介紹，患者三十年前確診結(jié)核性胸膜炎，吃了6個(gè)月的抗結(jié)核藥后癥狀消失，就沒(méi)有再?gòu)?fù)查和規(guī)范治療，“當(dāng)時(shí)癥狀是沒(méi)有了，但結(jié)核病灶并沒(méi)有完全被‘殺死’，導(dǎo)致結(jié)核性胸膜炎遷延不愈，形成包裹性膿胸。”如果持續(xù)發(fā)展，隨著膿腔里的壞死機(jī)化組織不斷累積，膿腔會(huì)越來(lái)越大，右肺可能因受壓萎縮失去功能，還可能造成縱膈左移壓迫對(duì)側(cè)臟器，使患者呼吸衰竭，甚至出現(xiàn)更多并發(fā)癥而危及生命。

手術(shù)擊碎“蛋殼”
取出近5公斤膿渣及堅(jiān)硬纖維板組織

  考慮到膿胸體積大、位置深，需要開(kāi)胸手術(shù)清除大部分膿腫病灶及增厚的纖維板，然后在胸腔鏡輔助下清除胸頂?shù)哪撃[及纖維板，令右肺得以“解放”復(fù)張，恢復(fù)功能，達(dá)到根治目的。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難點(diǎn)在于巨大膿胸的手術(shù)創(chuàng)面廣，手術(shù)視野不好，鈣化的纖維板剝離困難，術(shù)中極可能遇到大出血，術(shù)后創(chuàng)面可能持續(xù)丟失血液及蛋白，以及發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、胸腔感染。
  針對(duì)患者高齡、手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際情況，袁躍西及手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)前反復(fù)討論、精準(zhǔn)評(píng)估,制定了詳細(xì)的手術(shù)策略。在排除手術(shù)禁忌后，袁躍西及手術(shù)團(tuán)隊(duì)為張根水在全麻下實(shí)施了開(kāi)胸及胸腔鏡輔助雜交手術(shù)。首先，在患者胸部切開(kāi)一個(gè)20厘米左右的切口，并切除部分肋骨后進(jìn)入胸腔。接下來(lái)，第一步“抽絲剝繭”分解致密的胸腔粘連；第二步清除膿胸及包裹性積液；第三步小心細(xì)致地剝離鈣化的膿胸纖維板，盡量減少右肺的損傷；第四步借助胸腔鏡，擴(kuò)大手術(shù)視野，剝離胸頂部鈣化的膿胸纖維板；第五步，修補(bǔ)破損的右肺，創(chuàng)面徹底止血，消毒胸腔，置入引流管，縫合切口。整臺(tái)手術(shù)長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)，手術(shù)步驟嚴(yán)密有序，從患者胸腔內(nèi)取出近5公斤膿渣和堅(jiān)硬纖維板組織，令患者重獲“呼吸自由”。術(shù)后，患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入病房接受進(jìn)一步治療和護(hù)理。  

術(shù)后CT

  袁躍西介紹，結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性膿胸是臨床常見(jiàn)的結(jié)核病之一，臨床表現(xiàn)主要是胸腔積液，可伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰及活動(dòng)后喘息等癥狀。早期膿胸可通過(guò)胸腔穿刺引流和規(guī)范的抗結(jié)核治療而痊愈。若治療不及時(shí)，胸腔積液包裹，胸膜增厚形成纖維板，則會(huì)發(fā)展為慢性結(jié)核性膿胸，需手術(shù)治療。
  袁躍西提醒，早期膿胸經(jīng)過(guò)治療后，一定要注意定期復(fù)查，身體出現(xiàn)不適及時(shí)到醫(yī)院檢查診斷，避免拖延發(fā)展至慢性結(jié)核性膿胸，導(dǎo)致治療難度增大，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。
 

供稿丨胸外科、心臟大血管外科 孫承歡 黨委辦 秦璐
一審丨黨委辦 朱文青
二審丨胸外科、心臟大血管外科 袁躍西
三審丨黨委辦 李晶